Berikut adalah contoh Surat Pernyataan tersebut :
SURAT PERNYATAAN
Nama : …………………………………………….
Tempat/ Tanggal Lahir : …………………/……………………………
Agama : ………………………………………………
Alamat : ……………………………………………...
: ………………………………………………
: ………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :- Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan ketentuan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
- Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri (PNS/ BUMN), atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
- Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri.
- Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.
- Tidak menjadi Pengurus dan atau Anggota Partai Politik.
……………….., ……………. 20..
Yang membuat pernyataan
................