Berikut adalah contoh Surat SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA tersebut :
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DITEMPATKAN
DI SELURUH WILAYAH REPUBLIK INDONESIA
Yang bertandatangan di bawah ini,
N a m a : ………………………………………………………
Tempat dan Tanggal Lahir : ………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
Telephone……………… HP ………………………
Status : kawin/tidak kawin * (jumlah anak ……….orang)
*Coret yang tidak perlu
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apabila saya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Universitas Terbuka, saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia termasuk pada UPBJJ-UT.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, tanpa ada
paksaan dari pihak mana pun dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian
hari saya ingkar.
Tangerang Selatan, ………..……………
Yang membuat pernyataan,
(……………………………….....................)